torsio testis

I. PENDAHULUAN
Torsio testis adalah suatu keadaan dimana spermatic cord yang terpeluntir yang mengakibatkan oklusi dan strangulasi dari vaskularisasi vena atau arteri ke testis dan epididymis.1 Torsio testis merupakan suatu kegawat daruratan vaskuler yang murni dan memerlukan tindakan bedah yang segera. Jika kondisi ini tidak ditangani dalam waktu singkat (dalam 4 hingga 6 jam setelah onset nyeri) dapat menyebabkan infark dari testis, yang selanjutnya akan diikuti oleh atrofi testis. 1,2
Torsio testis juga kadang-kadang disebut sebagai ‘sindrom musim dingin’. Hal ini disebabkan karena torsio testis lebih sering terjadi pada musim dingin.3 Torsio testis juga merupakan kegawat daruratan urologi yang paling sering terjadi pada laki-laki dewasa muda, dengan angka kejadian 1 diantara 400 orang dibawah usia 25 tahun.4 Torsio testis harus selalu dipertimbangkan pada pasien-pasien dengan akut scrotum hingga terbukti tidak, namun kondisi tersebut juga harus dibedakan dari keluhan nyeri testis lainnya.2,5
Penyebab dari akut scrotum biasanya dapat ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik yang menyeluruh serta pemeriksaan diagnostik yang tepat.5 Sekitar dua per tiga pasien, anamnesis dan pemeriksaan fisik cukup untuk menegakkan diagnosis yang tepat.6 Keterlambatan dan kegagalam dalam dignosis dan terapi akan menyebabkan proses torsio yang berlangsung lama, sehingga pada akhirnya menyebabkan kematian testis dan jaringan disekitarnya. 2,3,4
Penatalaksanaan torsio menjadi tindakan darurat yang harus segera dilakukan karena angka keberhasilan serta kemungkinan testis tertolong akan menurun seiring dengan bertambahnya lama waktu terjadinya torsio.5 Adapun penyebab tersering hilangnya testis setelah torsio adalah keterlambatan dalam mencari pengobatan (58%), kesalahan dalam diagnosis awal (29%), dan keterlambatan terapi (13%).7

II. ANATOMI
Testis merupakan sepasang struktur organ yang berbentuk oval dengan ukuran 4x2,5x2,5cm dan berat kurang lebih 20g. Terletak didalam scrotum dengan axis panjang pada sumbu vertikal dan biasanya testis kiri terletak lebih rendah dibanding kanan. Testis diliputi oleh tunika albuginea pada 2/3 anterior kecuali pada sisi dorsal dimana terdapat epididymis dan pedikel vaskuler. Sedangkan epididymis merupakan organ yang berbentuk kurva yang terletak disekeliling bagian dorsal dari testis. Suplai darah arteri pada testis dan epididymis berasal dari arteri renalis.
Pada perkembangannya, testis mengalami desensus dari posisi asalnya di dekat ginjal menuju scrotum. Terdapat beberapa mekanisme yang menjelaskan mengenai proses ini antara lain adanya tarikan gubernakulum dan tekanan intraabdominal. Faktor endokrine dan axis hypothalamus-pituitary-testis juga berperan dalam proses desensus testis. Antara minggu ke12 dan 17 kehamilan, testis mengalami migrasi transabdominal menuju lokasi didekat cincin inguinal interna.

Gambar anatomi testis dan spermatic cord
III. INSIDEN
Torsio testis bisa terjadi pada semua usia, tetapi paling sering terjadi pada usia dewasa muda (usia 10-30 tahun) dan lebih jarang terjadi pada neonatus. Puncak insiden terjadi pada usia 13-15 tahun.1,8 Terdapat kecenderungan penurunan insiden sesuai dengan peningkatan usia. Lee dkk menemukan 26% pasien dengan torsio testis di atas usia 21 tahun.
Peningkatan insiden selama usia dewasa muda mungkin disebabkan karena testis yang membesar sekitar 5-6 kali selama pubertas.9 Testis kiri lebih sering terjadi disbanding testis kanan, hal ini mungkin disebabkan oleh karena secara normal spermatic cord kiri lebih panjang. Pada kasus torsio testis yang terjadi pada periode neonatus, 70% terjadi pada fase prenatal dan 30% terjadi postnatal.2
IV. ETIOLOGI
Penyebab dari torsio testis masih belum diketahui dengan pasti. Trauma terhadap scrotum bias merupakan factor pencetus, sehingga torsio harus dipertimbangkan pada pasien dengan keluhan nyeri setelah trauma bahkan pada trauma yang tampak kurang signifikan sekalipun. Dikatakan pula bahwa spasme dan kontraksi dari otot kremaster dan tunica dartos bias pula menjadi factor pencetus.
Dalam salah satu literature disebutkan bahwa torsio testis lebih sering terjadi pada musim dingin, terutama pada temperature di bawah 2C. Selain karena trauma, 50% kasus torsio testis terjadi pada saat tidur.1 Hanya 4-8% kasus torsio testis disebabkan oleh karena trauma. Faktor predisposis lain terjadinya torsio meliputi peningkatan volume testis (sering dihubungkan dengan pubertas), tumor testis, testis yang terletak horisontal, riwayat kriptorkismus, dan pada keadaan dimana spermatic cord intrascrotal yang panjang.7
Longo dkk mengungkapkan hubungan antara torsio testis dengan peningkatan kadar testosterone dan elevasi serta rotasi testis selama siklus respon seksual.
V. PATOFISIOLOGI
Terdapat 2 jenis torsio testis berdasarkan patofisiologinya yaitu intravagina dan ekstravagina torsio. Torsio intravagina terjadi di dalam tunika vaginalis dan disebabkan oleh karena abnormalitas dari tunika pada spermatic cord di dalam scrotum. Secara normal, fiksasi posterior dari epididymis dan investment yang tidak komplet dari epididymis dan testis posterior oleh tunika vaginalis memfiksasi testis pada sisi posterior dari scrotum. Kegagalan fiksasi yang tepat dari tunika ini menimbulkan gambaran bentuk ‘bell-clapper’ deformitas, dan keadaan ini menyebabkan testis mengalami rotasi pada cord sehingga potensial terjadi torsio. Torsio ini lebih sering terjadi pada usia remaja dan dewasa muda.
Ekstravagina torsio terjadi bila seluruh testis dan tunika terpuntir pada axis vertical sebagai akibat dari fiksasi yang tidak komplet atau non fiksasi dari gubernakulum terhadap dinding scrotum, sehingga menyebabkan rotasi yang bebas di dalam scrotum. Kelainan ini sering terjadi pada neonatus dan pada kondisi undesensus testis.

Gambar A. Ekstravagina torsio
B Intravagina torsio



VI. GEJALA KLINIS
Gejala pertama dari torsio testis adalah hampir selalu nyeri. Gejala ini bisa timbul mendadak atau berangsur-angsur, tetapi biasanya meningkat menurut derajat kelainan. Riwayat trauma didapatkan pada 20% pasien, dan lebih dari sepertiga pasien mengalami episode nyeri testis yang berulang sebelumnya.2,10 Derajat nyeri testis umumnya bervariasi dan tidak berhubungan dengan luasnya serta lamanya kejadian.
Pembengkakan dan eritema pada scrotum berangsur-angsur muncul. Dapat pula timbul nausea dan vomiting, kadang-kadang disertai demam ringan. Gejala yang jarang ditemukan pada torsio testis ialah rasa panas dan terbakar saat berkermih, dan hal ini yang membedakan dengan orchio-epididymitis.10
Adapun gejala lain yang berhubungan dengan keadaan ini antara lain :
· Nyeri perut bawah
· Pembengkakan testis
· Darah pada semen

VII. DIAGNOSIS
VII.1. PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan fisis dapat membantu membedakan torsio testis dengan penyebab akut scrotum lainnya.7 Testis yang mengalami torsio pada scrotum akan tampak bengkak dan hiperemis. Eritema dan edema dapat meluas hingga scrotum sisi kontralateral. Testis yang mengalami torsio juga akan terasa nyeri pada palpasi. Jika pasien datang pada keadaan dini, dapat dilihat adanya testis yang terletak transversal atau horisontal. Seluruh testis akan bengkak dan nyeri serta tampak lebih besar bila dibandingkan dengan testis kontralateral, oleh karena adanya kongesti vena. Testis juga tampak lebih tinggi di dalam scotum disebabkan karena pemendekan dari spermatic cord. Hal tersebut merupakan pemeriksaan yang spesifik dalam menegakkan dianosis. Biasanya nyeri juga tidak berkurang bila dilakukan elevasi testis (Prehn sign).
Pemeriksaan fisik yang paling sensitif pada torsio testis ialah hilangnya refleks cremaster. Dalam satu literatur disebutkan bahwa pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 99% pada torsio testis.7


VII.2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada umumnya pemeriksaan penunjang hanya diperlukan bila diagnosis torsio testis masih meragukan atau bila pasien tidak menunjukkan bukti klinis yang nyata.6,9 Dalam hal ini diperlukan guna menentukan diagnosa banding pada keadaan akut scrotum lainnya. Urinalisis biasanya dilakukan untuk menyingkirkan adanya infeksi pada traktus urinarius. Pemeriksaan darah lengkap dapat menunjukkan hasil yang normal atau peningkatan leukosit pada 60% pasien. Namun pemeriksaan ini tidak membantu dan sebaiknya tidak rutin dilakukan. Adanya peningkatan acute-fase protein (dikenal sebagai CRP) dapat membedakan proses inflamasi sebagai penyebab akut scrotum. 2
Modalitas diagnostik yang paling sering digunakan ialah Doppler ultrasonografi (USG Doppler) dan radionuclide scanning dengan menggunakan technetum 99m (^99mTc) pertechnetate dengan akurasi diagnostik 90%. Kedua metode tersebut digunakan untuk menilai aliran darah ke testis dan membedakan torsio dengan kondisi lainnya.
VIII. DIANOSIS BANDING
Torsio testis harus selalu dibedakan dengan kondisi-kondisi lain sebagai penyebab dari akut scrotum, antara lain :

• Epididymio-orchitis
• Hydrocele
• Varicocele
• Hernia incarserata
• Tumor testis
• Torsio appendix testis/epididymis
• Edema scrotum idiopatik

IX. PENATALAKSANAAN
IX.1. REDUKSI MANUAL
Sekali diagnosis torsio testis ditegakkan, maka diperlukan tindakan pemulihan aliran darah ke testis secepatnya. Biasanya keadaan ini memerlukan eksplorasi pembedahan. Pada waktu yang sama ada kemungkinan untuk melakukan reposisi testis secara manual sehingga dapat dilakukan operasi elektif selanjutnya. Namun, biasanya tindakan ini sulit dilakukan oleh karena sering menimbulkan nyeri akut selama manipulasi.
Pada umumnya terapi dari torsio testis tergantung pada interval dari onset timbulnya nyeri hingga pasien datang. Jika pasien datang dalam 4 jam timbulnya onset nyeri, maka dapat diupayakan tindakan detorsi manual dengan anestesi lokal. Prosedur ini merupakan terapi non invasif yang dilakukan dengan sedasi intravena menggunakan anestesi lokal (5 ml Lidocain atau Xylocaine 2%). Sebagian besar torsio testis terjadi ke dalam dan ke arah midline, sehingga detorsi dilakukan keluar dan ke arah lateral. Selain itu, biasanya torsio terjadi lebih dari 360o, sehingga diperlukan lebih dari satu rotasi untuk melakukan detorsi penuh terhadap testis yang mengalami torsio.
Tindakan non operatif ini tidak menggantikan explorasi pembedahan. Jika detorsi manual berhasil, maka selanjutnya tetap dilakukan orchidopexy elektif dalam waktu 48 jam. Dalam literatur disebutkan bahwa tindakan detorsi manual hanya memberikan angka keberhasilan 26,5%. Sedangkan penelitian lain menyebutkan angka keberhasilan pada 30-70% pasien.
IX.2. PEMBEDAHAN
Dalam hal detorsi manual tidak dapat dilakukan, atau bila detorsi manual tidak berhasil dilakukan maka tindakan eksplorasi pembedahan harus segera dilakukan. Pada pasien-pasien dengan riwayat serangan nyeri testis yang berulang serta dengan pemeriksaan klinis yang mengarah ke torsio sebaiknya segera dilakukan tindakan pembedahan. Hasil yang baik diperoleh bila operasi dilakukan dalam 4 jam setelah timbulnya onset nyeri. Setelah 4 hingga 6 jam biasanya nekrosis menjadi jelas pada testis yang mengalami torsio.
Eksplorasi pembedahan dilakukan melalui insisi scrotal midline untuk melihat testis secara langsung dan guna menghindari trauma yang mungkin ditimbulkan bila dilakukan insisi inguinal. Tunika vaginalis dibuka hingga tampak testis yang mengalami torsio. Selanjutnya testis direposisi dan dievaluasi viabilitasnya. Jika testis masih viabel dilakukan fiksasi orchidopexy, namun jika testis tidak viabel maka dilakukan orchidectomy guna mencegah timbulnya komplikasi infeksi serta potensial autoimmune injury pada testis kontralateral. Oleh karena abnormalitas anatomi biasanya terjadi bilateral, maka orchidopexy pada testis kontralateral sebaiknya juga dilakukan untuk mencegah terjadinya torsio di kemudian hari.


X. KOMPLIKASI
Torsio dari testis dan spermatic cord akan berlanjut sebagai salah satu kegawat daruratan dalam bidang urologi. Keterlambatan lebih dari 6-8 jam antara onset gejala yang timbul dan waktu pembedahan atau detorsi manual akan menurunkan angka pertolongan terhadap testis hingga 55-85%. Putusnya suplai darah ke testis dalam jangka waktu yang lama akan menyebabkan atrofi testis. Atrofi dapat terjadi beberapa hari hingga beberapa bulan setelah torsio dikoreksi. Insiden terjadinya atrofi testis meningkat bila torsio telah terjadi 8 jam atau lebih.
Komplikasi lain yang sering timbul dari torsio testis meliputi :
· Infark testis
· Hilangnya testis
· Infeksi
· Infertilitas sekunder
· Deformitas kosmetik

Gambar testis yang mengalami nekrosis

XI. PROGNOSIS
Jika torsio dapat didiagnosa secara dini dan dilakukan koreksi segera dalam 5-6 jam, maka akan memberikan prognosis yang baik dengan angka pertolongan terhadap testis hampir 100%. Setelah 6 jam terjadi torsio dan gangguan aliran darah, maka kemungkinan untuk dilakukan tindakan pembedahan juga meningkat. Namun, meskipun terjadi kurang dari 6 jam, torsio sudah dapat menimbulkan kehilangan fungsi dari testis. Setelah 18-24 jam biasanya sudah terjadi nekrosis dan indikasi untuk dilakukan orchidectomy. Orchidopexy tidak memberikan jaminan untuk tidak timbul torsio di kemudian hari, meskipun tindakan ini dapat menurunkan kemungkinan timbulnya hal tersebut.
Keberhasilan dalam penanganan torsio ditentukan oleh penyelamatan testis yang segera serta insiden terjadinya atrofi testis, dimana hal tesebut berhubungan secara langsung dengan durasi dan derajat dari torsio testis. Keterlambatan intervensi pembedahan akan memperburuk prognosis serta meningkatkan angka kejadian atrofi testis.

DAFTAR PUSTAKA
1. Siroky.M.B : Torsion of the testis. In : Siroky.M.B, Oates.R.D, Babayan.R.K (eds), Handbook of urology: diagnosis and Therapy, 3^rd ed, Lippincot William&Wilkins; Philadelpihia 2004: 369-72.
2. Rupp.T.J : testicular Torsion, Department of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University, available in http://www.emedicine.com/med/topic2560.htm, Dec 13, 2006
3. Anonym : Testicular torsion, available in http://en.wikipedia.org/wik/ Testicular_torsion, May 07, 2007
4. Cuckow.P.M, Frank.J.D : Torsion of the testis, BJU International 2000; 86 (3) : 349
5. Galejs.L.E, Kass.E.J : Diagnosis and Treatment of the Acute Scrotum, Am Fam Physician J 1999; 59 (4): 231-3.
6. Minevich.E : Testicular Torsion, Department of Surgery, Division of Pediatric urology, available in http://www.emedicine.com/ med/topic2780htm, Feb 9, 2007
7. Ringdahl.E, Teague.L : Testicular Torsion, Am Fam Physician J 2006 ; 74 (10): 214-9.
8. Reynard.J : Torsion of the testis and testicular appendages. In: Reynard.J, Brewster.S, Biers.S (eds), Oxford Handbook of Urology, Oxford University Press, New York 2006: 452
9. Grechi. G, Li Marzi.V :Torsion of the Testicle. In: Graham.S.D (ed), Glenn’s Urologic Surgery, Fifth ed, Lippincot-Raven, Philadelphia 1998 : 535-8
10. Leape.L.L : Testicular Torsion. In : Ashcraft.K.W (ed), Pediatric Urology, W.B. Saunders Company; Philadelphia 1990: 429-36
11. Anonym : Urologic Emergencies, available in http://www.urologychannel.com/ emergencies/torsion.shtml,
12. Ahmad.SN, Nisar C, Parray.FQ, Wani.RA : Torsion of undescended testis, Ind J of Surg 2006 ; 68 (02): 106-7.
13. Allan.W.R, Brown.R.B : Torsion of the Testis, Brit Med J 1966 ; 1: 1396-7.
14. Kadish.H.A, Bolte.R.G : A Retrospective Review of Pediatric Patient With Epididymitis, Testicular Torsion, and Torsion of Testicular Appendages, J of Am Acad of Ped 1998 ; 102 (1): 73-6.
15. Muttarak.M : Clinics in Diagnostic Imaging, Singapore Med J 1999 ; 40 (01): 43-5.
16. Beasley.S.W, McBride.C.A : The risk of metachronus (asynchronous) contralateral torsion following perinatal torsion, NZM J 2005 ; 118 (1218)
17. Clark. P : On the Testicle. In Clark.P (ed), Operation in Urology, Churchill Livingstone, New York 1985 : 123-34
18. Kaplan. G.W, Silber.I : Neonatal Torsion-To Pex or Not?. In King.L.R (ed), Urologic Surgery in Neonatus & Young Infants, W.B.Saunders Company, Philadelphia 1988 : 386-95
19. Boddy. A.M, Madden.N.P : Testicular Torsion. In Whitfield.H.N (ed), Rob&Smith Operative Surgery: Genitourinary Surgery, Vol 2, Operation in Urology, Churchill Fifth ed, Butterworth-Heinemann, London 1993: 741-3
20. Anonym : Testicular torsion Health Article, available in http://www.healthline.com/adamcontent/ testicular_torsion, Oct 20, 2005
(copy paste dari Andik Kusbiantoro )